Un viaggio nel Cuore della Fragilità

Un viaggio nel Cuore della Fragilità: la cardiologia moderna nel paziente anziano.

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Grazie al miglioramento delle cure e all’innovazione tecnologica in ambito medico, l’aspettativa di vita della popolazione generale è in continuo aumento e con essa la percentuale di soggetti con età ≥ 65 anni. All’interno di questa fascia di età, il cuore e le malattie cardiovascolari rappresentano la principale causa di mortalità e morbilità.

In effetti, le alterazioni strutturali e funzionali a carico del cuore e dei vasi sanguigni che si verificano con il processo di invecchiamento, rappresentano il principale fattore di rischio per lo sviluppo di malattie cardiovascolari.

In questo contesto, lo scompenso cardiaco, la cardiopatia ischemica, la fibrillazione atriale e le malattie valvolari rappresentano il risultato dei processi patologici che si verificano con l’invecchiamento, rappresentando la causa più comune di morbilità e ospedalizzazione nella popolazione anziana. Può capitare frequentemente che un soggetto anziano presenti contemporaneamente più di una patologia al cuore.

Ad esempio, la fibrillazione atriale, può rappresentare sia una causa scatenante dello scompenso cardiaco sia essere una sua conseguenza.

In aggiunta, i pazienti anziani presentano anche una maggiore prevalenza di comorbidità come malattie renali, metaboliche e polmonari che contribuiscono direttamente e indirettamente al danno miocardico e che peggiorano la qualità di vita e rendono più complicato il trattamento delle patologie del cuore.

Nella popolazione anziana, l’avanzamento della ricerca scientifica e il miglioramento dei trattamenti farmacologici a disposizione, ha permesso di ridurre le complicanze cardiovascolari causate dai vari fattori di rischio quali ipertensione arteriosa, fumo di sigaretta e diabete mellito, e di migliorare la qualità di vita e ridurre la mortalità di questi pazienti.

Inoltre, dei progressi notevoli sono stati riportati nel trattamento della malattia coronarica mediante tecniche di rivascolarizzazione percutanea e altre tecniche di trattamento interventistico minimamente invasive.  

Tutti i presupposti descritti hanno fatto in modo che ci fosse una continua sfida per il cardiologo nel trovare nuove soluzioni preventive, farmacologiche ed interventistiche non mirate esclusivamente ad apportare un beneficio netto in prolungamento degli anni di vita ma anche ad un miglioramento della qualità di vita.

Un chiaro esempio in questo ambito è rappresentato dalle malattie valvolari cardiache. Esse costituiscono una delle principali cause di morbidità e mortalità nell’anziano.

Studi epidemiologici dimostrano che almeno una valvulopatia fra stenosi aortica, insufficienza mitralica ed insufficienza tricuspidalica si riscontra in non meno del 10% della popolazione di età superiore ai 75 anni.

Inoltre, per ogni 10 anni di invecchiamento si assiste ad un significativo aumento del rischio di sviluppare una valvulopatia severa. A seguito dell’aumento dell’aspettativa di vita, si prevede che la prevalenza di queste valvulopatie aumenterà ulteriormente nel breve futuro.

A questo proposito, è necessaria un’attenta valutazione al fine di stabilire la strategia terapeutica più appropriata per ogni singolo paziente, considerando sia l’impatto sulla sopravvivenza che sulla qualità di vita, troppo spesso limitata in questa popolazione fragile.

Il trattamento chirurgico è stato considerato per anni il trattamento di scelta, sebbene spesso associato a rischio proibitivo intra- o peri-operatorio a causa delle frequenti comorbilità e delle condizioni di fragilità generale di questi pazienti.

Il parametro che deve guidare nella complessità di questi pazienti è la valutazione della fragilità. La fragilità è una sindrome geriatrica caratterizzata da una riduzione della riserva fisiologica e resistenza ai fattori di stress.

Essa di per sé rappresenta un fattore di rischio per morbilità e mortalità in un’ampia varietà di situazioni. Le linee guida internazionali suggeriscono una valutazione sistematica della fragilità per la stratificazione del rischio prima di un intervento chirurgico.

Tale valutazione permette di identificare un paziente fragile che trarrebbe beneficio da un approccio meno invasivo al trattamento della sua malattia (ad esempio, impianto di stent coronarico multivasale invece del bypass aorto-coronarico).

Per questo motivo, la valutazione del paziente anziano candidato al trattamento invasivo di queste patologie del cuore presuppone un approccio multidisciplinare che coinvolga un Heart Team, costituito oltre che da cardiologi clinici, cardiologi interventisti, cardiochirurghi, anestesisti, anche da geriatri, specialisti nella valutazione della fragilità.

Per tale motivo, le procedure interventistiche, che sono oggi in continuo sviluppo, possono essere prese in considerazione anche e soprattutto per la popolazione più fragile e a più alto rischio di complicanze. Fra queste, spiccano la sostituzione trans-catetere della valvola aortica (TAVI) e la riparazione percutanea edge-to-edge mediante posizionamento di clip della valvola mitralica (Mitraclip) e della valvola tricuspidalica (Triclip).

Tali procedure rappresentano, al momento, il più alto grado di innovazione in ambito di cardiologia interventistica strutturale e sono state rese possibili da un inarrestabile progresso negli ultimi anni che ha portato ad una diffusione di queste metodiche in moltissimi centri.

Fortunatamente, queste procedure garantiscono un trattamento efficace anche in pazienti ad alto rischio operatorio o per età o per comorbidità che prima d’ora non potevano giovare di un’adeguata terapia per la loro patologia valvolare, con conseguenti ripercussioni sulla qualità e aspettativa di vita.

L’ approccio descritto in questo articolo riassume da una parte l’obiettivo della cardiologia moderna “di prendersi cura” dei pazienti fragili e di metterli al centro della ricerca, dall’altra rispecchia appieno i principi che hanno contraddistinto il nostro Ateneo sin dalla sua fondazione.

In effetti, il motto “la Scienza per l’Uomo” indica che i più alti gradi di innovazione tecnologica e delle competenze medico-scientifiche debbano essere condivisi e messi a disposizione di tutti i pazienti.

Mai come in questo ambito tale proposito risulta appropriato, tenendo sempre in considerazione che l’obiettivo delle varie figure, professionali e non, che hanno in cura il paziente, è certamente quello di trattare la patologia, ma soprattutto di curare la persona nella sua interezza.

Articolo a cura di Simone Pasquale CrispinoMD1, Andrea SegretiMD1,2, Claudio PedoneMD,PhD3, Gian Paolo UssiaMD1, Francesco GrigioniMD,PhD1.

1 Unità Operativa Complessa di Cardiologia, Fondazione Policlinico Universitario Campus Bio-Medico, Roma, Italia.

2 Dipartimento di Scienze Motorie, Umane e della Salute, Università degli Studi di Roma “Foro Italico”, Roma, Italia

3 Unità Operativa Complessa di Geriatria, Fondazione Policlinico Universitario Campus Bio-Medico, Roma, Italia.

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